¿Qué es el Síndrome de Asherman?

El síndrome de Asherman o adherencias o sinequias intrauterinas es una enfermedad uterina adquirida, caracterizada por la formación de adherencias (sinequias) dentro del útero. En muchos casos las paredes del útero se pegan entre si. En otros casos, las adherencias solamente se producen en una pequeña porción del útero. La extensión de las adherencias define si el caso es leve, moderado o grave. Las adherencias pueden ser delgadas o espesas, pueden ser localizadas en un punto o pueden ser confluyentes. Normalmente no son vasculares, lo cual es un atributo importante que facilita su tratamiento.

Síntomas

La mayoría de las pacientes con Asherman tienen períodos escasos o ausentes (amenorrea) pero algunas tienen periodos normales. Algunas pacientes no tienen periodos pero sienten dolor cada mes en el momento en que deberían tener sus periodos. Este dolor puede indicar que la menstruación se está produciendo pero la sangre no puede salir del útero debido a que el cuello del útero (cervix) está bloqueado por adherencias. También pueden ser síntomas, los abortos recurrentes y la infertilidad.

Causas

El síndrome de Asherman se produce debido a un trauma en la línea del endometrio que desencadena un proceso de cicatrización, el cual provoca que las áreas dañadas se peguen. Por lo general, las adherencias intrauterinas ocurren después de un legrado (DyC) (dilatación y curetaje) que fue realizado debido a un aborto espontáneo completo o incompleto, a una retención de placenta con o sin hemorragia después de un parto, o a un aborto inducido. Los legrados que tienen relación con embarazos representan el 90% de los casos de Asherman. Algunas veces las adherencias se producen después de otras operaciones de la zona de la pelvis, tales como una cesárea, una operación para extirpar fibromas o pólipos, o en los países en vías de desarrollo, como resultado de infecciones tales como una tuberculosis genital o esquistosomiasis.

El riesgo de desarrollar Asherman después de un legrado realizado entre la 2 y la 4 semana después del parto es de un 25% . Los legrados también provocan Asherman en el 30,9% de los abortos espontáneos y un 6,4% de los abortos incompletos. El riesgo de desarrollar Asherman aumenta con el número de legrados realizados; después de un simple aborto el riesgo es de un 16% sin embargo después de 3 o más legrados el riesgo se eleva a un 32%. Cada caso de síndrome de Asherman es diferente, y la causa debe de ser determinada caso a caso. En algunos casos, el Asherman puede haber sido causado por un legrado "demasiado agresivo". Sin embargo, ésta no suele ser la causa. Puede deberse a que la placenta se haya quedado agarrada muy profundamente al endometrio y que debido a la actividad fibrótica de los productos retenidos de la concepción sea difícil extraer los tejidos sin causar daño a la capa basal del endometrio.

Hay una variedad de Síndrome de Asherman que es más difícil de tratar. Esta variedad se llama “Asherman incurable” o esclerosis endometrial. En esta condición, que puede coexistir con la presencia de adherencias, las paredes uterinas no están pegadas una contra otra. En lugar de eso, el endometrio ha sido arrancado. Aunque el legrado puede causar esta situación, es más probable después de una operación uterina, tal como una miomectomía. En estos casos, el endometrio, o al menos su raíz basal, ha sido arrancada o destruida.

Incidencia

Se cree que el hay pocos casos de Asherman diagnosticados debido a que normalmente no se detecta por los procedimientos diagnósticos de rutina tales como una ecografía. Esta enfermedad se estima que afecta al 1,5% de las mujeres que se han sometido a un HSG, entre el 5 y el 39% de mujeres con abortos involuntarios recurrentes y a más del 40% de las pacientes que han sufrido un legrado por una retención de productos de la concepción después de un parto o un aborto incompleto. 

Diagnóstico

El método más fiable para el diagnóstico es la visión directa del útero mediante histeroscopia. Otros métodos son la sonohisterografía (SHG) y la histerosalpingografía (HSG).

Prevención

Idealmente, la prevención es la mejor solución. Ya fue señalado hacia el año 1993 que la incidencia de adherencias intrauterinas podría ser menor tras la evacuación médica del útero (por ej. Misoprostol), evitando de ese modo la utilización de cualquier instrumento en el útero. Sin ir más lejos, un estudio apoyando esta propuesta, muestra que las mujeres que fueron tratadas por un aborto involuntario con misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas, mientras que el 7,7% de las que fueron sometidas a un legrado (DyC) sí. La ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuación no sólo después de un aborto involuntario, sino también después de la retención de placenta o hemorragia después de un parto.

Por otra parte, el DyC puede realizarse con el apoyo de una ecografía, mejor que a ciegas. Esto permitiría al cirujano poner fin al raspado de la línea del endometrio cuando todas las fibras retenidas han sido sacadas, evitando de este modo un daño. La monitorización temprana durante el embarazo para identificar el aborto puede prevenir el desarrollo de, o según sea el caso, la reaparición de Asherman puesto que las adherencias son más propensas a producirse cuando más tiempo transcurre entre la muerte fetal y el legrado. Por lo tanto, la evacuación inmediata tras la muerte fetal puede prevenir las adherencias intrauterinas. No hay evidencias que sugieran que el legrado por succión sea menos propenso a producir adherencias que un legrado con legra (cureta). Se han registrado casos de Asherman incluso después de una aspiración manual y el porcentaje de Asherman no ha descendido desde que se ha introducido la aspiración mecánica para el legrado por succión.

Tratamiento

El Asherman debe de ser tratado por un cirujano muy experto (consultar California Fertility Partners Dr. Charles M March)  mediante histeroscopia (en ocasiones asistido por laparoscopia). Los pocos cirujanos con experiencia suficiente en el tratamiento del Síndrome de Asherman grave recomiendan evitar la utilización de fuentes de energía dentro del útero (esto significa eliminar las adherencias con tijeras en vez de instrumentos que generan energía, tales como el resectoscopio o el laser, aunque no todos los cirujanos están de acuerdo con esto). Las adherencias tienen tendencia a volver a producirse especialmente en los casos más graves. Existen diferentes métodos para prevenir que se vuelvan a producir las adherencias después de la operación del Síndrome de Asherman. Muchos cirujanos prescriben suplementos de estrógenos para estimular la cura del útero respetando el crecimiento del endometrio y colocan un "splint" o una sonda foley para prevenir que se peguen las paredes durante la fase inicial de curación tras el post-operatorio. Otros cirujanos recomiendan realizar histeroscopias semanales en la consulta tras la operación principal para cortar cualquier adherencia que se haya podido formar de nuevo. Hasta ahora, los estudios no han confirmado que método de tratamiento es el mejor para tener éxito, el cual es aquel en el que el útero y cervix permanecen sin adherencias y se recupera la fertilidad.

Objetivos

La página Web www.ashermans.org está dirigida hacia una comunidad creciente de mujeres que sufren o han sufrido el Síndrome de Asherman. Esta página Web te proporcionará información sobre el Síndrome de Asherman, además de soporte personal y experiencias compartidas. También compartimos esperanzas y desesperanzas y hablamos sobre otras opciones disponibles para construir nuestras familias, tales como las madres de alquiler y la adopción. Compartiremos información médica y jurídica, incluyendo algunos valiosos enlaces a otras páginas de todo el mundo. También compartiremos nuestras propias historias como medio para proporcionar estímulo y esperanza.

Fuente: www.ashermans.org y www.californiafertilitypartners.com